Compte rendu du comité de suivi du 22 avril 2024

Présents

Comme prévu (ici), ce comité a eu lieu en visio, sous la direction de Mr Charles Emmanuel Barthélémy de la Direction Générale de la Santé (politique des produits de santé et qualité des pratiques et des soins).

Avant de développer l'ordre du jour, un tour de "table" est fait pour que chacun se présente :

* Concernant les patientes, Françoise Cote et Mélanie Terrible de l'association "Dans l'enfer des prothèses mammaires" et moi même.

* ansm, Thierry Thomas, Hélène Duvignac et Céline Richez.

* Fédération des spécialités médicales, qui héberge les registres, Pr Olivier Goëau-Brissonnière

* SoFCPRE : Dr Benoit Courturaud et Dr Sébastien Garson

* Pr Lantieri, hôpital Georges Pompidou

* Réseau lymphopath et lysarc : Dr Philippe Gaulard, Dr Corinne Haïoun et Bernadette Vaz

* INCa : Marianne Duperray

* Pr Jérome Authier, hôpital Mondor

* DGS, Stéphane Lucas, Pauline Robinet

* Pas de représentant de l'HAS ni de la CPAM

Ordre du jour

Introduction (DGS) – 5 minutes

1.        Prise de parole des associations de patientes – 5 minutes par association

2.       Point de situation des cas de LAGC-AIM (Réseau LYMPHOPATH) – 5 minutes

3.       État du marché, bilan de matériovigilance et apport du règlement relatif aux dispositifs médicaux (RDM) (ANSM) – 15 minutes

4.       Intervention du Pr AUTHIER : bilan de la consultation au Centre de Référence des Maladies Neuromusculaires de l’Hôpital Henri-Mondor – 5 minutes

5.       Registre implants mammaires (DGS / CNP CPRE) – 5 minutes

6.       Intervention des représentants des chirurgiens plasticiens (CNP CPRE) – 10 minutes

7.       Points divers - 10 minutes

Point 1 : Prise de paroles des associations de patientes

- Je regrette que ce comité ait lieu en visio et qu'il ait fallu attendre presque 2 ans pour qu'il se tienne malgré plusieurs demandes.

Je renouvelle mes questions, où en est le registre ? point sur la LAGC-AIM, les enquêtes, les évènements indésirables liés aux implants, syndrome ASIA, état du marché et part des reconstructions autologues/prothèses.

La plupart sont à l'ordre du jour.

- Mélanie Terrible intervient  pour l'association "dans l'enfer des prothèses mammaires"

* Concernant l'information préalable des femmes, la FDA a mis au point la "black box" en 2021, qui informe sur le LAGC-AIM, le syndrome ASIA, le carcinome épidermoïde ... Et en France ?

* Suivi des déclarations indésirables, est-il possible d'avoir l'ensemble de ces effets indésirables par type d'implants depuis 2010 ?

* Les cancers associés, cancer épidermoïde et autres pourquoi pas d'info sur le site de l'INCa ?

* Qu'en est-il de l'information des professionnels de santé, gynéco, dermato ... ?

* ASIA, classé en ALD 31, mais inégal selon les territoires, idem pour MDPH. Une fiche info pour les sociétés savantes serait utile

* L'ansm s'était engagée à faire une étude sur le syndrome ASIA ...

* Pourquoi n'y a-t-il pas de protocole d'explantation des prothèses comme pour le dispositif essure ?

Marianne Duperray de l'INCa doit partir et va donc répondre : Le LAGC-AIM est étudié, décrit et publié, les autres pathologies seront sur le site de l'INCa lorsqu'elles feront l'objet de consensus médicaux.

Corinne Haïoun : Lors d'un congrès le week-end dernier, 21 cas de carcinomes épidermoïdes et 36 cas de lymphome B ont été signalés, ils ne sont pas enregistrés dans le registre Lysarc.

Point 2 : Point de situation des cas de LAGC-AIM

* Le réseau lymphopath existe depuis 2010, il regroupe 25 centres en France dont 2 centres coordinateurs Créteil et Toulouse, 150 000 lymphomes diagnostiqués en France.

* 119 cas de LAGC-AIM à ce jour déclarés par le réseau lymphopath et l'ansm, ils sont inscrits dans le registre après la RCP nationale.

* 9 patientes lymphome B EBV+ sur implants mammaires, pas spécifique des porteuses d'implants mammaires, variante associée à la fibrine, classification OMS et ICC en 2022.

* Registre Lysarc, depuis 2016, il existe une RCP de recours nationale dédiée, mais le registre est financé sur fonds propres (pas l'INCa ni la DGOS ...)

* Depuis 2019, le registre est franco belge. 142 cas dont 117 en France et 25 en Belgique, mais 124 inclus dans le registre, 103 français et 21 belges.

* Le nombre de cas est stable, les cas sont toujours plus fréquents en Île de France et en région PACA, l'âge médian au diagnostic est de 58 ans (de 28 à 82 ans), 49% après reconstruction, 41% chirurgie esthétique et 10% non renseigné, délai entre la première implantation et le diagnostic 13,5 ans (4 à 40 ans), nombre médian d'implants 2 (1 à 8).

* Symptômes : épanchement dans 70% des cas, épanchement plus masse dans 19% des cas, masse seule dans 5% des cas, aucun signe dans 6% des cas.

* Stade T1 : uniquement dans l'épanchement à côté de la capsule 65.5%, Stades T2 et T3: infiltration de la capsule 6.3%, Stade T4 : au delà de la capsule, 28.3%.

- Traitement : Capsulectomie 94%, immuno ou chmiothérapie 31%, Radiothérapie 3%

- Suivi des patientes au 5 février 2024 : En France 118 cas déclarés, 112 retenus, 96 sont vivantes, 87 en réponse complète, 1 en réponse partielle et 8 réponses non évaluées. 8 décédées, 1 d'un cancer du sein, 3 de lymphome, 2 lymphome + cancer, 1 infarctus du myocarde et 1 inconnu. Durée de suivi moyenne 4 ans (2,9 mois à 12 ans), 9 perdues de vue.

Questions de Françoise Cote : Y a t-il des LAGC sur prothèse lisse? Non, toutes les femmes ont eu au moins une prothèse texturée. Il avait été évoqué une origine infectieuse, des bactéries logées dans les anfractuosités de la prothèse. Pas de confirmation.

Le Dr Garson rappelle que la piste infectieuse avait été évoquée, mais pas de corrélation trouvée, la texturation est un signal fort et 95% étaient des Biocell d'Allergan.

Point 3 : État du marché, bilan de matériovigilance et apport du règlement relatif aux dispositifs médicaux

* Marché des implants : de 2014 à 2020, environ 70 000 prothèses vendues par an, en 2022, 87 000 implants vendus. 8 fabricants en France.

* LAGC-AIM : L'ansm participe à la Task Force LAGC européenne, au 27 juillet 2023, un peu plus de 100 cas en France et près de 600 en Europe.

* Syndrome ASIA : au 1er janvier 2024, 89 cas caractérisés par au moins un des symptômes décrits par Schnoenfeld ou la manifestation d'une pathologie auto-immune après l'implantation ont été rapportés, la plupart du temps par les patientes. 3 cas déclarés ASIA d'emblée.

Les patientes décrivent une multitude de symptômes, asthénie chronique 30%, troubles articulaires 26%, troubles musculaires 25%, éruptions cutanées chroniques 25%, céphalées, migraines 19%, douleurs diverses 17%, dyspnée 16%, troubles de la mémoire 15%, perte de cheveux 13%, atteinte oculaire 12%, fièvre 11%, troubles du sommeil 9%, atteinte des mains, œdème, paralysie 9% ... Nécessité de plus de précisions sur le diagnostic.

Évolution après explantation : 11 patientes non explantées, 25 explantées dont 13 ont eu une amélioration clinique ou biologique, 5 rémission complète, 1 amélioration puis récidive, 4 sans amélioration, 2 dégradations. 17 avaient une explantation programmée et 36 pour lesquelles l'information n'est pas connue.

* Bilan de matériovigilance publié en janvier 2023 (ici). Pas de cancer épidermoïde rapporté en France.

* Réglementation, évolution forte : Revue de la norme ISO 14607 par la Task Force européenne, en cours de finalisation, analyse de la texturation et méthode de caractérisation de particules à la surface des implants.

Règlement 2017/745 applicable depuis le 25 mai 2021 dont les dispositions transitoires pour les DM de classe III sont prévues jusqu'au 31 décembre 2027, dépôt du dossier de réévaluation avant mai 2024 pour les fabricants. Renforcement du dossier technique, évaluation clinique, mise à disposition sur EUDAMED, base de données européenne, dossier et données dédiés selon les indications esthétiques ou de reconstruction.  Traçabilité via la carte d'implant, informations à délivrer aux patientes, exigence sur les matériaux et les substances/exposition patientes, substances perturbateurs endocriniennes, CMR ...

Questions à l'ansm :

* Mélanie Terrible rappelle que la Black Box est disponible sur le site de la FDA et en France ?

Thierry Thomas répond que c'est en cours de déploiement en Europe.

* Concernant les 3 cas déclarés syndrome ASIA, les autres regroupent des symptômes déclarés et peuvent être assimilés à ASIA, pas d'info sur la capsulectomie ?

L'Allemagne et les Pays Bas travaillent davantage sur le sujet.

* Le Dr Benoit Couturaud cite une étude prospective américaine sur 150 femmes ASIA ou pas, quel que soit le type de capsulectomie, il n'y pas de différence sur l’amélioration des symptômes. D'autre part, Il n'y a pas de code dédié pour la capsulectomie mais il va être crée.

* Le Dr Garson précise que les praticiens délivrent une fiche d'information avec les effets indésirables possibles mis à jour. Aux États Unis contrat écrit, en France, plutôt contrat oral.

* Qu'en est-il de la prise en charge de l'explantation en chirurgie esthétique ?

Stéphane Lucas, DGS, rappelle qu'un représentant de la CNAM avait précisé lors d'un autre comité que les complications étaient prises en charge.

Les demandes d'entente préalable ne sont pas faites ou pas de prise en charge ... Le Dr Garson précise que la CNAM pose problème, si le praticien déclare, il est attaqué et contrôlé donc il ne demande pas.

* Revue des notices et des consentements pour les 8 fabricants qui vendent en France, ils mentionnent les événements indésirables, LAGC, migration de silicone, rupture, coque. Pour ASIA, ils évoquent les maladies du tissu conjonctif, auto-immunes, neurologiques qui sont en cours de discussion, non établi ou confirmé, certains disent que c'est possible ...

Point 4 : Pr AUTHIER : bilan de la consultation au Centre de Référence des Maladies Neuromusculaires de l’Hôpital Henri-Mondor

Il précise qu'il n'a jamais été sollicité par l'ansm.

Le problème est considéré comme non spécifique, les symptômes peuvent évoquer d'autres pathologies.

Absence complète de financement donc pas de connaissance nouvelle.

La consultation dédiée n'existe plus, il voit seul certaines patientes lors de ses consultations. Au 30 janvier 2024, 102 patientes évaluées, sur les 42 premières patientes, 37 ASIA.

Ce syndrome est voisin du syndrome de fatigue chronique et de la fibromyalgie mais est différent, moins de troubles cognitifs objectivés, atteinte des petites fibres dans 36% des cas, baisse de la qualité de vie, pas de marqueur biologique. Quelques cas sévères sans rupture à l'imagerie, rôle de la perspiration ? 

Il faudrait un centre de référence et une RCP nationale, nécessité d'une évaluation pré et post explantation, il faudrait une analyse rétrospective, phénotypage, étude cas-témoin.

Il y avait un projet de recherche siliconophagy (PHRC, ANR 2019) mais n'a pas été retenu !

Perspective de traitement : projet de siliphérèse, phase de financement en cours.

Question de Mélanie Terrible ; Quel est le frein pour un centre de référence et une RCP ?

Il faut un plan de financement dédié or rien de la DGOS.

Dr Garson : Est il possible d'avoir une prothèse intacte et des symptômes ?

Oui, il peut y avoir un syndrome systémique associé à un implant intact ou pas.

Dans la cohorte de porteuses de PIP, les complications étaient liées à des ruptures, mais certains implants apparaissaient intacts à l'imagerie ... Fuite de silicone. Il faudrait des biomarqueurs et détection des siloxanes.

Le Dr Garson cite une étude de février 2024, syndrome avec des prothèses lisses intactes remplies de sérum physiologique.

Le Pr Lantieri remercie le Pr Authier de s'intéresser aux problèmes liés au silicone et à la possibilité de détecter le silicone circulant ... Concerne la médecine esthétique !

Thierry Thomas de l'ansm précise que si des cas sont soupçonnés de syndrome ASIA, ils sont envoyés au Pr Authier.

Le Dr Garson précise que les siloxanes ne sont pas retrouvés chez toutes les patientes.

Le Pr Authier explique que la recherche des siloxanes circulants n'est pas encore possible et qu'un projet de recherche est en cours.

Point 5 : le registre des implants mammaires

* Stéphane Lucas de la DGS cite les 2 arrêtés des 13 et 14 mars 2024 qui rendent obligatoire le registre des implants mammaires avec les données qu'il doit contenir, possibilité de sanction en cas de non remplissage.

* Le Pr Couturaud explique qu'avant l'obligation il y avait quelques centaines de dossiers remplis par mois, depuis l'obligation, c'est plus de 1000 par mois, les 10 000 viennent d'être franchis !

* Je regrette que cette obligation soit tardive et que ce registre ne soit pas rétrospectif.

* Le Dr Garson me répond que l'historique est renseigné et demande pourquoi seul le registre des implants mammaires est obligatoires et pas ceux des autres implants.

* Le Pr Olivier Goëau-Brissonnière de la FSM répond qu'il y a 28 autres registres et qu'ils sont remplis, 400 000 implants saisis en chirurgie cardiaque par exemple. Les établissements doivent s'assurer que les chirurgiens peuvent remplir ce registre.

* Corinne Haïoun demande combien de temps prend le remplissage du registre.

* Le Pr Olivier Goëau-Brissonnière de la FSM répond 1 à 2 mn pour une primo implantation et si explantation et réimplantation 3 à 4 mn. Nous avons une étude en temps réel et l'exhaustivité est indispensable.

Point 6 : Intervention des représentants des chirurgiens plasticiens

* Le Dr Garson dit qu'il lui faut plus de temps pour remplir ce registre.

Il déplore que seule la France a interdit les implants texturés et remarque que même dans les pays étrangers, il n'y a pas d'explosion des cas de LAGC-AIM, seules les Biocell étaient concernées.

* Le registre doit être rempli par le chirurgien mais à l'hôpital ? Le Dr Couturaud dit qu'à Curie, les internes remplissent avec le code du chirurgien.

Il faudrait un mot de passe par établissement avec un médecin responsable ... La FSM va étudier le problème.

L'établissement est responsable mais cet acte compte pour la certification des professionnels.

Conclusion de Mr Charles Emmanuel Barthélémy de la Direction Générale de la Santé :

* Soutien aux alternatives aux implants.

* Reviendra sur la prise en charge avec les réponses de la CNAM.

* Reconnaît l'utilité de ce comité.

Je suis ravie que l'utilité de ce comité soit reconnue mais déplore qu'il ait fallu le demander très souvent et pendant près de 2 ans pour obtenir cette réunion.

Le registre démarre enfin car les autorités, sur l'appui de la FSM qui nous soutient depuis le début, l'ont rendu obligatoire pour la certification des chirurgiens et prévoit la possibilité de sanctions.

Les cas de LAGC restent stables et le syndrome ASIA attend des crédits pour être mieux étudié et que les femmes soient mieux prises en charge, notamment avec la généralisation de l'ALD spécifique.

Reste à définir la procédure d'explantation et développer l'information de tous les professionnels de santé susceptibles de prendre en charge les femmes concernées.

Article écrit par Victime de prothèses PIP